① Chronic inflammation of airways
② Airway hyperresponsiveness(AHR)
③ Reversible airway obstruction
BUT만성화된 천식은 기관지 염증이 진행하고 풀렸다 막혔다를 반복하다가 Fibrosis가 발생하여 airway
remodeling 일어나면 아주 일부지만 완전히 정상으로 회복되지 않는 경우도 있습니다. asthma가 오래가면 COPD
와 겹치는 부분이 많아 감별이 힘들어 집니다. COPD는 완전히 회복되지는 않는 Airway Obstruction입니다.
천식은 steroid 치료를 하면 아주 좋아집니다.
asthma에 의한 기침에도 완전히 잘 듣는 약이죠. 하지만 부작용이 만만치가 않아서 함부로 쓰면 안됩니다.
천식과 COPD는 반대되는 개념이지만 둘다 airway inflammation으로서 겹치는 부분이 많아서 치료는 비슷합니다.
Reversible 여부만 빼면 둘 다 airway inflammation이고 기도가 좁아지는 병이므로기관지 확장제를 쓰고(COPD) anti-inflammatory drug (Asthma)을 씁니다.하지만 적어도 어느 쪽인지는 구분할 수 있도록 찾아봐야합니다.
임상적인 천식증상
1) 갑작스런 호흡곤란 , cough, wheezing이 간헐적으로 들리고 평소에는 너무나 멀쩡하다. 따라서 잘못하면 놓칠
수가 있다. metacholine provocative test로 검사하는데 시간이 30분 이상 걸리고 기사가 옆에서 해줘야하므로 일 반 local 병원에서는 하기 힘들다. 따라서 대학병원에 와야만 진단받고 차료를 시작하는 경우도 많다.
2) symptom free period를 가지는 acute exacerbation이 있다.
attack시에는 무지 괴롭고 지속시간은 수분에서 수 시간이다. 그러다가 슬슬 풀린다. 밤에 잠은 못자지만 숨이 차다가 조금 있으면 저절로 좋아진다. 그럴 때 응급으로 사용하는 기관지 확장제를 시용하면 아주 싹 좋아집니다.
3) Clinically 완전하게 회복이 된다. 천식인 사람도 치료하고 나면 깨끗이 좋아진다. 하지만 문제는 자극이되면 또 나빠진다.
2. Prevalence
1) 매우 매우 흔한 질환입니다.
2) 서구화 영향으로 점점 증가되고 있습니다.
3) 전체연령에서 발생하나, 소아에서 많이 발생하는 경우가 많습니다.
하지만 나이 들어서 처음 발견하는 경우도 꽤 있습니다. cf) elderly asthma
3. Etiology ; 왜 하필 asthma란 병이 생기나
* 유전적 원인과 환경적 원인이 있다고 하지만 정확한 이유와 pathology는 아직 모릅니다. 하지만 그나마 알려진
원인들을 조사해보면 다음 사항들이 있답니다.
1) Endogenous factor
- Genetic : Chromosome 몇 번에 문제가 있어서 발생한다는 내용이 있지만 그게 있다고 다 천식인 것은 아닙니
다. 아토피 가 뭔가 원인이 되지 않겠는가 한답니다. atopy는 천식에 있어서 major risk가 되며 유전적으로 결정이
되어 있다. 아토피 비염 피부염 등이 보일 수도 있다.
- sex : 어릴때는 남자가 더 많다. 하지만 남녀 다 걸리는 질병이다.
- 종족별차이 : 다 불확실하다.
2) Environmental factors
- allergen:
가장 많이 알려진 allergen : 집먼지진드기 고양이털 개털 바퀴벌래 날아다니는 꽃가루 등등등
악화요인은 되지만 원인은 불분명합니다.
- viral infection : 어릴 때 감염이후에 발생할 수도 있다. but 불확실
- occupational : 어떤 화공약품이나 과다한 자극이 될 수 있는 물질에 노출이 되는 경우
ex) paint 칠하는 사람. 일하러만 가면 굉장히 괴로워함
- passive smoking
- obesity : 뚱뚱한 사람이 좀 많다고 알려져 있어요
4. Classification
1) intrinsic asthma : non atopic. 원인 allergen 불명
- 일반적인 inhalation allergen에 대한 피검사나 skin test에서 정상반응이 나옴(normal serum IgE concentration)
- 일반적으로 어릴 때는 괜찮다가 나이 들어서 이상하게 코가 자꾸 막히고 ....
- 전체 asthma 중 10% 정도가 해당되며 더 persistent 하고 severe 하다.
: attack이 광장히 심할수도.
- 특징 : nasal polyp 이 있고 aspirin 등의 NSAID에 sensitive
: 코에 잦은 염증. 감기약 먹고 난 뒤에 갑작스럽게 attack이 온다. aspirin sensitive asthma란게 있어요
- mechanism 알 수 없다.
2) Allergic asthma : 원인 allergen이 확실한 경우 .
- 어릴 때부터 allergen에 노출되면 자꾸 자극이 되면서 attack이 오는 것
- allergen 회피하면 좀 나아집니다.
5. Environment factor
1) hygiene hypothesis
- 모든 것을 다 설명하지는 못하지만, 천식을 유발하는 환경적인 요소에 대한 설명이 가능함
- 천식의 pathogenesis에 중요한 역할을 하는 세포들 :Eosinophil, helper Th2 cell,
- Th1과 Th2 중 Th2가 더 dominant 하게 작용하면 allergic disease와 관련이 있다!
- 여러 가지 infection이 있을 때 Th1이 강화됨 → Th1, Th2가 적절히 균형을 이룸
- 요즘처럼 Th1이 활성화될 기회가 적은 환경에서는 allergic disease가 잘 생길 수 있다.
요약 : 환경이 지저분할수록 Th1이 stimulation이 자주 되기 때문에 Th2 dominant한 asthma allergic reaction이 발생할 가능성이 적지 않겠는가 하는 이론.
2) 음식물 중 antioxidant가 적은 음식물 : controversal
3) 공해
4) allergen
5) occupational exposure (Chemica,l 톨루엔 등등)
6. Triggering Factors
- Allergens
- URI : 항생제 쓸 필요 없으나 (무조건은 아님! clinical manifestation에 의해 처방)
- Excercise and hyperventilation
- Cold air에 노출 ( Dry air도 안 좋아요.) 좋은 운동은 수영 (박태환). 나쁜 운동은 스키. 뜨거운 공기도 나쁨 뭔가
자극적인 것 과도한 것은 나쁘다.
- sulfur dioxide (매연)
- stress: 말싸움 하다가도 attack.
- Irritants ( Household sprays, paint fumes), 향수. 비특정 다수 자극에 과민반응 일으킴
- Drugs (β-blockers, aspirin)
β-blockers : 고혈압 약 .테놀민, 아테놀롤 등이 아주 많이 처방되는 약이나 천식환자에게 처방하면 attack이와서
환자 죽을 수도 있음
I. Pathology : pathogenesis를 이해하기 위해서 필요.
- 천식 환자는 pathology를 볼 필요가 없습니다. 사실 천식환자는 pathology를 통해서 진단을 하는 것이 아니라
증상을 보고 천식을 의심하고 폐기능 검사를 통해서 확진을 하기 때문이죠. pathology는 앞으로 다룰 pathogenesis를 이해하기 위해서 필요할 뿐이랍니다.
천식 환자는 숨이 차고 기침이 나고 가래가 끼어있는 것처럼 느낍니다. 하지만, 가래가 나오지 않습니다. 이는 기도가 막혀있기 때문이죠.천식환자에서는 기도가 왜 막혀있을까요
기도 내의 병리학적 소견은 보면 다음과 같습니다.
1. Mucous plug in bronchus and bronchiole lumen
- mucous plug으로 인해서 기도가 좁아지게 됩니다.
2. Hypertrophy of bronchial smooth muscle
- 여러 염증 반응 후에 smooth m. 굵어져서 airway를 누르게 됩니다. 특히 asthma는 cartilage가 있는 airway에
염증이 발생하는 경우입니다.
3. Hyperplasia of mucosal and submucosal vessels
- 염증 반응으로 인해 blood flow가 증가하기 때문에 edema가 발생하게 됩니다 .
4. Mucosal edema
5. Denudation of surface epithelium
- 염증 반응으로 인해서 기도의 surface epithelium이 떨어져 나갑니다. 대표적인 염증 관련 세포로는 eosinophil
이 있고, eosinophil이 lung이나 bronchiole에 침범해서 epithelium을 공격합니다.
6. Thickening of BM
- 염증 반응 후 submucosa에 collagen이 축적되면서 basal membrane이 두꺼워집니다.
7. Eosinophil infiltration of bronchial wall
즉 천식환자의 기도를 떠올리면
Mucosa의 epithelium이 망가지고 submucosa는 edematous해 지고 lumen에 mucosa plug이 있어서 lumen이
좁아져 있고, BM이 두꺼워져 있고, smooth m.이 두꺼워져 있는 모습을 떠올리세요!
기도가 막혀있는 모습이 상상이 되시죠
II. Pathogenesis
다음 세 가지 요소가 병태 생리의 주요 원인이 됩니다.
1. Inflammation of the airways
Trachea에서부터 terminal broncioles까지 염증 반응이 생길 수 있으며, 주로cartilaginous airway에서 잘 생깁니
다.
- Allergen과 sensitizers등에 의해서 inflammation이 일어나게 되는데, 항상 eosinophil(Inflammatory cells)의
infiltration을 동반하기 때문에 혹자는 chronic eosinophilic bronchitis라고도 합니다.
cf) terminal bronchiole의 염증 반응이라 하면 emphysema가 떠오르시죠
2. Airway hyperresponsiveness
- 기도가 과민해져있는 상태(Airway hyperresponsivenss)에서 triggering factor 에 노출될 경우엔 기도 수축반응이생겨서 여러가지 증상이 나타납니다.
3. Inflammatory cells
cf) 특히 염증세포 중에서 eosinophil이 pathogenesis에 중요한 역할을 합니다.
Inflammation of the airways
Allergen에 sensitization이 되고 난 뒤에 같은 allergen이 들어오게 되면 염증반응이 일어나게 되는데 , 크게 두 가
지 과정으로 나뉘어집니다 .
1) acute response : 노출된 후 얼마 지나지 않아서 발생합니다. Mast cell이 관련되어 있습니다.
2) late response : Allergen이 들어온 후, APC(macrophage, dendritic cell 등)가 이를 Th cell에 제시하면, Th2
lymphocyte에서 여러가지 cytokine을 분비하게 되고, 이로 인해 cell-to-cell interaction이 일어나게 됩니다.
1), 2)의 과정 모두 다 결과적으로 eosinophil을 recruit하게 되면서 여러 가지 병리적 변화가 생기게 됩니다.
Epithelium이 손상되어 떨어져 나가고, mucus plug이 lumen을 차지하게 되며, 염증 반응으로 인해 vessel이
vasodilatation(plasma leakage) 되어 edematous 해집니다. 또한, 염증 반응 후 fibroblast의 증식으로 collagen
이 BM에 침착되어 두꺼워지게 됩니다. smooth m. 의 hypertrophy도 일어나게 됩니다.
** 여기서 눈여겨 볼 것은 epithelium이 떨어져 나가고 나면 바로 nerve가 노출된다는 것입니다. 이로 인해 작은 자
극에도 반응이 심해져 위의 병리 과정이 빠르게 진행하게 됩니다.
Inflammatory response and inflammatory cells
Inflammatory cells
1. Mast cell : lgE-dependent mechanism
- Allergen에 의해서 활성화
- acute bronchoconstriction을 initiation.
- 운동, 과호흡, 안개 (fog)등의 자극에 대한 즉각적인 반응 (via osmolality or thermal changes)
- release bronchoconstrictor mediators
(histamine and cysteinyl-leukotriene, chemokines, growth factors, and neutrophins)
2. Macrophage
천식환자에서는 혈액을 타고 돌다가 airway로 들어가서 작용하게 된다. Allergen에 의해서 activation이 되고 여러
가지 염증반응을 매개하는 역할을 합니다.
3. Dendritic cell
APC(antigen presenting cell)로서, airway에 존재해 allergen이 들어오면 이를 T cell에 제시해 주어 naive T cell을
활성화하는 역할을 합니다.
4. Eosinophil ♥
1) Eosinophil infiltration : Eosinophil infiltration이 천식 메커니즘의 핵심입니다.
2) Allergen inhalation results in a marked increase in activated eosinophils in the airways at the time of the
late reaction
- 흡입된 allergen으로 인해 자극을 받은 곳에는 활성화된 eosinophil이 침착하게 됩니다.
- 이는 late reaction입니다.
3) Airway hyperresponsiveness through the release of basic proteins and oxygen-derived free radicals
airway의 submucosa로 migration 하게 됩니다.>
- 여기에 관련된 cytokine : IL-5--> 직접적으로 eosinophil을 기도로 유도합니다.
antigen presenginting cell(ma, dendritic cell)에 의해 allergen이 T cell에 제시되면, T cell에서 IL-5가 release됩
니다. IL-5에 의해서 골수에서 eosinophil 생성이 촉진됩니다. 또, IL-5는 endothelium을 통해 submucosa로
eosinophil로 migration시키는 데에도 관여합니다.
** endothelium에 붙어서 migration하는데 CCR3 receptor ♥가 관여하는 것을 볼 수 있습니다. CCR3 receptor는
endotheium에 발현되어 있는 adhesion molecule입니다
5. Th2 cell
- Th2 cell은 염증반응을 조절하는 역할을 합니다.
- recruitment and survival of eosinophils and in the maintenance of mast cell population
- Th2 cell은 activation되면 cytokine을 분비하게 됩니다
- ♥ IL-4, IL-13
: B cell을 activation시켜서 IgE antibody 생성을 촉진시킵니다. Mast cell에 의한 acute rxn이 증가.
- ♥ IL-5 : eosinophil의 recruitment와 survival을 증가시켜요.
- Allergen(antigen)이 기도내로 들어오게 되면 mast cell과 Th2 cell(이 activation됩니다.
Mast cell이 activation 되면 histamine, leukotriene이 분비됩니다. (물론 이렇게 되려면 mast cell이 이미 allergen
에 대해 sensitization이 되어 있어야 합니다.)
- Th2 cell을 통한 pathway에서 여러가지 interleukin이 분비가 됩니다. 분비된 IL-5가 골수를 자극하여 eosinophil
의 생성을 촉진합니다. 생성된 eosinphil은 blood flow를 타고 돌다가 혈관에 존재하는 receptor에 달라붙어서
submucosa로 migration합니다.
- Eosinophil은 혈관 여기저기를 돌어다니는데 , chemokine인 eotaxin에 의해서 특정부분으로 recruitment가 일어
나게 됩니다.
Structural cell
- epithelial cells, fibroblasts, airway smooth cells 등이 있습니다.
- strutural cell은 inflammatory mediators(cytokine and lipid mediators)의 중요한 source입니다!
Epithelial cells
- mechanical barrier
- inhaled environmental signal을 아래쪽으로 전달해서, inflammatory response를 일으키는데 중요한 역할을 합
니다. (inflammatory mediator의 분비와 관련! )
- 천식 환자의 치료시 ICS가 작용하는 곳이 바로 repiratory epithelium입니다.
Inflammatory mediators
1. Histamine, PG, cystenyl-LT - Mast cell에서 분비됩니다.
- contract airway smooth muscle
- increase microvascular leakage
- increase airway mucus secretion
- attract other inflammatory cells
2. Cytokine - 위에서 살펴본 IL-5, IL-4, IL-13 (TH2 cytokines)
- Pro-inflammatory cytokines (TNF-α, IL-1β) : amplify the inflammatory response
- Thymic stromal lymphopoietin(from epithelial cells) : attract TH2 cells
- IL-10 and IL-12 (anti-inflammatory cytokines) : deficient in asthma
- thymic stromal lymphopoietin 이라는 cytokine도 분비 Th2cell을 끌어당긴다.
3. Chemokine ♥
- Eotaxin(CCL11) from epithelial cells : selectively attractant to eosinophils via CCR3
- CCL17 (TARC) and CCL12 (MDC) from epithelial cells : selectively attractant to TH2 cells via CCR4
그 외의 영향인자
1. Oxidative stress
2. Nitric Oxide
- Macrophage와 epithelium에 분비되는 vasodilator입니다.
- Asthma 환자의 호기에 NO가 증가되어 있던 걸 발견! 천식의 mechanism에서 eosinophil의 infiltration과 관련이
되어 있지 않을까 생각은 하지만, 아직 임상적으로 이용되지는 않습니다.
- 진단과 치료 이후 monitoring에 도움을 주지만 임상적으로 routine하게 시행되지는 않는다.
3. Transcription Factor
- DNA에 붙어서 이후에 발생하는 inflammation 과정을 촉진시키는 인자입니다.
- Pro-inflammatory transcription factors
- NF-kB and activated protein 1 (AP-1)
Effects of Inflammation
1. Airway epithelium
- 여러 자극에 의해서 epithelial disruption이 일어나고, epithelium의 손상으로 인해 airway가 hypersensitivity를 가지게 된다.
- barrier function의 소실로 sensory nerve가 exposed되어 있어서 신경이 과민해지게 된다.
- 여러 가지 enzyme이 적어져서 anti inflammatory effect가 줄어든다.
- 원래 분비되던 relaxation factor도 epithelium의 손상으로 분비되지 않아 문제가 된다.
2. Fibrosis
- Subepithelium에서 생기고 주로 type 3, 4 collagen의 침착이 일어나서 basement membrane이 두꺼워진다.
- Fibrosis가 심하게 일어나면 irreversible airway narrowing이 일어날 수 있다. --> Airway remodeling
3. Airway smooth muscle : hyperplasia가 발생.
4. Vascular response
- Microvascular leakage -> edema
- vascular volume의 증가 -> airway narrowing
** 혈관들이 확장되면서 edema가 생긴다. 이 때 blood flow가 늘어나게 되고, angiogenesis가 활성화 된다. 이런
이유 때문에 VEGF가 asthma에서 부각된다. anti-VEGF treatment를 하면 효과가 있지 않을까 생각을 했지만, 실
제로 했더니, VEGF 가 관련된 것이 airway만이 아니기 때문에 온 몸에 있는 이 factor들이 억제되어 오히려 부작용
이 생길 수 있다. ( eg. bleeding )
5. Mucus hypersecretion
6. Neural effects
Airway Remodeling
기도내의 만성 염증 반응이 지속 되면서 비가역적인 기도 폐색이 일어난다.
- increased airway smooth muscle,
- fibrosis
- angiogenesis
- mucus hyperplasia
Asthma을 유발하는 자극.
1. Allergens
2. Virus Infections : 상기도 감염에 작용하는 Rhinovirus, RS virus, coronavirus 급성악화를 유발할 수 있다.
3. Pharmacologic agents ♥♥
아스피린 과민성 천식(aspirin-sensitive asthma)
- Cyclooxygenase inhibitor인 aspirin이나 NSAIDs 복용 30분 ~ 2시간 이내에 천식증상 (+ 비염증상) 이 악화되는
형태로, Intrinsic Asthma 환자에서 주로 발생합니다.
- Mechanism
Cyclooxygenase-1(COX-1)가 억제되어 상대적으로 5-lipoxygenase --> leukotriene pathway가 활성화되어 천식
을 유발하는 leukotriene 생성이 증가하기 때문입니다.
실제 allergic rxn이 아니라 allergic rxn의 주요한 mediator의 합성을 촉진하여 allergic rxn과 유사한 증상을 나타냅니다.
- 임상양상
: vasomotor rhnitis
Nasal polyp with chronic nasal congestion
Asthma with aspirin intolreance
Oclar and nasal congestion
* 전체 천식의 10% 정도, 가끔 치명적인 발작을 유발하기도 한다.
- 치료
* 발생전에 예방하는 게 좋겠죠
NSAIDS, Aspirin의 사용을 피합니다.
COX-1 을 inhibition하는 NSAIDS를 사용하지 않고,
AAP 사용하거나, COX-2 selective inhibitor를 사용합니다.
* leukotriene antagonis, ICS를 사용합니다.
4. 기타 약제들
- β - adrenergic antagonists(고혈압약) - 임상적으로 굉장히 중요.
5. Exercise --> Exercise induced asthma(EIA)
- 유발 기전 : 운동을 하게 되면 hyperventilation이 일어나게 되고, 이 때 airway에 lining되어 있는 fluid 중 물성분
이 빠져나가게 되어 , fluid의 osmolarity가 증가하게 됩니다. 이로 인해 기도가 계속 자극이 되어서 mast cell이
activation되어서 asthma가 유발된다는 추측이 유력합니다. 아직 정확한 기전은 모릅니다.
- 운동 중에 발생하는 것이 아니라 ♥운동 종료 후 5-10분 뒤 급작스럽게 천식증상이 나타나고 30-45분 이내에 저
절로 소실됩니다.
- 차갑고, dry condition에서 하는 운동은 천식 환자에게 좋지 않습니다. 따뜻하고 수증기가 많은 환경에서 하는
운동이 좋다.
- 뛰는 것보다는 걷는 게 hyperventilation을 일으키지 않아서 좋고, 갑작스러운 운동은 피하고 운동 전에 warming
up을 충분히 해서 몸이 운동을 하면서 일어나는 변화에 견딜 수 있는 시간을 벌어주는게 좋습니다.
- attack을 막기 전에 운동 전에 ventholin(short acting agonist)을 두 번 정도 투여한 후 운동합니다. 혹은
leukotriene modifier를 사용하기도 합니다.
- Acute excerbation이 일어나지 않도록 미리미리 치료하는 것이 중요합니다.
6. Physical factors, Food, Air Pollution.
7. Occupational Factors.
8. Gastroesophageal reflux, Hormonal factor, Stress
- Hormononal factor
menstration전에 갑자기 attack이 올 수 있다.
thyrotoxicosis hypothyoidism 등과 같은 endocrinological problem이 있을 때도 가능합니다.
- Gastroesophageal reflux
triggering이 가능하지만, 자체로 asthma 증상 유발하는 경우는 드뭅니다.
antireflux therapy로 천식증상이 치료가 되는 것은 아님
- Stress (cholinergic reflex pathway)
8. 진단
1) 임상적 특징
증상이 반복된다.
증상을 악화시키는 요인이 존재한다.
계절에 따라 증상이 변한다 (환절기, 겨울철).
diurnal variation severity 판단에 있어 중요.
다른 알러지성 질환이 있다.
가족력이 있다.
치료 약제 투여 후, 또는 저절로 증상이 호전된다.
2) sputum findings
다른 검사 결과들이 애매하게 나왔을 때 천식을 좀 더 시사해 주는 소견 정도로만 쓰입니다.
3) P/E
diurnal variation을 염두에 두어야 합니다.
진짜 천식 환자일지라도 진찰 시기가 안 좋으면 거의 정상적인 진찰 소견을 보일 수 있습니다. 뿐만 아니라 정말
심한 천식의 경우 wheezing이 소실되고 호흡음도 들리지 않습니다 (quiet lung).
정상인은 resting (tidal vol.)시에는 오직 diaphragm만을 사용하여 호흡합니다. 하지만 천식 환자는 repiratory
accessory muscles (eg internal, external intercostal muscles)과 abdominal muscles까지 동원하여 호흡을 해
야만 합니다.
4) CXR
중요도 낮음.
5) 폐기능 검사 (확진).
reversibility of airway obstruction† b agonist 흡입 후 DFEV1/FEV1,before>12% and DFEV1>200mL
PEF variability 2번 측정하여 변화량이 평균치의 20% 이상
AHR methacholine의 농도를 0부터 서서히 높여가며 FEV1이 20% 이상 감소되는 지점 (PC20)을 찾아감. <8
mg/mL 이면 천식 진단
†b agonist 대신 oral steroid 제제를 2~4주간 투여 후 호전되면 가역성이 있다고 판단, 천식으로 진단합니다.
6) allergic skin prick test
60여 개의 물질을 (넓은 등이 좋겠죠 ) epidermis에 찌릅니다. 피가 나면 안됩니다. atopy 유무를 알아볼 수 있
습니다. 별 거 아닌 것처럼 보이지만 이 검사를 할 때는 옆에 resuscitation facilities와 adrenaline을 미리 준비해
놓아야 합니다. 천식을 일으키는 원인 물질이 검사에 쓰인 60여 개 물질 내에 포함되지 않으면 대략 낭패.
7) hematologic test혈장에 존재하는 total IgE와 특정 IgE를 측정합니다.
9. 감별 진단
천식 이외의 airway obstruction 질환을 가려낼 수 있어야 하겠습니다.
1) lung cancer
2) endobronchial TB
3) upper airway obstruction stridor
4) bronchial stenosis TB의 sequela로 올 수 있습니다.
5) acute ventricular failure
6) eosinophilic pneumonia
7) systemic vasculitis Churg-Strauss synd.은 necrotizing angiitis로서 lung에 가장 흔하게 involving합니다.
vasculitis가 나타나기 전에 천식 증상이 나타난다고 하네요.
8) COPD
10. treatment
다행히도 천식 증상의 발현은 보통 치료하기 쉽다고 합니다. 그렇지만, 경미한 증상의 천식이라도 잘못하면 치명적인 결과로 이어질 수 있고, exacerbation의 경우 그 위험성은 매우 커지게 되므로 천식 치료의 목표는 당연히
‘평소 관리를 잘 해서 천식 증상의 도래를 원천 봉쇄하자’가 되겠습니다.
chronic symptoms (including nocturnal), exacerbation
= emergency visit
= use of as-required b2-agonist> minimize !!
그런데 문제는 평소에 관리를 잘 하려면 steroid를 쓰지 않을 수 없습니다. 그러나 이 놈의 부작용은 너무나 유명합
니다. 따라서 치료의 또 다른 목표는 ‘약을 적게 써서 (위에 열거한) 목표를 달성하자’가 되겠습니다.
adverse effects from medicine > minimize !!
no limitation on activities (including exercise), PEF variation <20%
치료 도구인 약물들은 크게 두 개의 category로 나누어 볼 수 있습니다.
bronchodilator controller
quick relief long term
SM relaxation anti-inflammatory
b2-agonist
anticholinergic
theophylline
ICS (inhaled)
systemic corticosteroid
antileukotrienes
기타 (cromone, steroid-sparing Tx, anti-IgE)
1) b2-agonist
SABA (short acting) fenoterol, salbutamol (Ventolin)
증상 완화 (3~6hr)
운동 전 예방적으로 사용
LABA (long acting) formoterol, salmeterol
12hr 지속
단독 사용 안함 (ICS와 복합제제)
S/E (elderly) tremor, palpitation,
hypoK
2) anticholinergics
tiotropium, ipratropium (Atrovent) : 단독으로는 쓰지 않고 additional
S/E (부작용) dry mouth, urinary retention, glaucoma
3) theophylline
PDEI (phosphodiesterase inhibitor): 요새는 잘 안 씁니다 (low therapeutic index). 그래도 굳이 쓴다면
LABA+ICS로 치료가 잘 안될 때 정도
low dose에서는 bronchodilator답지 않게 anti-inflammatory
S/E nervousness , N/V, anorexia, headache, seizure, arrhythmia
4) ICS
가장 강력한 controller
anti-inflammatory (switch off transcription of genes that encode cytokines, …)
S/E hoarseness (dysphonia), oral candidiasis
budesonide+formoterol (Symbicort)
fluticasone+salmeterol (Seretide)
5) systemic corticosteroid
acute exacerbation 시 IV (hydrocortisone, methylprednisolone), oral (prednisone)로 사용
ICS가 별 효과 없을 때 maintenance用으로 사용 가능 (low dose)
심각한 부작용 Cushing’s synd., osteoporosis, DM, HTN, cataract, depression
6) antileukotrienes
montelukast, zafirlukast (LT 수용체 antagonists)
7) cromone
cromolyn sodium이 대표적.mast cell의 활성을 억제한다고 합니다.
8) steroid-sparing Tx : cyclosporine 등이 있습니다.
9) 응급 상황에서의 1차 치료
SABA,
산소 공급,
실패하거나 중증인 경우에는 systemic corticosteroid를 투여합니다.
10) 임신, 수유 시에도 별 문제없이, 일반적으로 치료합니다.
정리해보면,
severity에 상관없이 천식 환자는 누구나 SABA를 소지하고 다닙니다.
sevirity는 다섯 단계입니다
2단계부터 ICS를 사용합니다. 3단계에서 LABA가 추가되고, 5단계는 oral corticosteroid까지 먹습니다.
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