Chest Assessment III : 흉부진찰 III -BS

폐음청진

Breath Sound
호흡기계의 이학적 검사에서 가장 중요한 검사는 청진이다.
청진기의 소리를 모으는 Chestpiece에는 Bell과 Diaphragm이 있는데 ( 벨은 청진기가 몸에 닿는 두 면중 , 넓은 면은 다이아프램) 좁은 면 Bell은 낮은 음을 듣기에 좋고, 따라서 정상 호흡음, 심음을 듣기에 좋으며 Diaphragm은 높은 음을 듣기에 적합하며 폐심부의 병변 부위에서 나는 소리를 청진하는데 유용하다.
청진시에는 환자 흉벽의 상태에 (예: 말라서 늑골이 나온 사람은 Diaphragm 보다 Bell이 좋다) 따라 이 두가지를 적절히 사용하는 것이 중요하며 Bell은 가볍게 흉벽에 밀착시켜 낮은 음이 잘 들리도록하고, Diaphragm은 강하게 흉벽에 밀착시켜 흉벽과 청진기 사이에 발생하는 마찰에 의한 잡음 발생을 최소로 해야 한다.
청진의 순서는 폐첨부로부터 좌우 양측을 비교하면서 폐저부까지 청진한다.


정상 폐음


Vesicular Breath Sound
대부분의 전 폐야에서 들리는 정상적인 호흡음으로서 흡기시 잘 들리며 초기 호기시까지 들릴 수 있다.
폐포음은 부드럽고 낮은음의 소리이다. Vesicular란 말은 Misnorrmer인데 이는 19세기경에 Vesicular Sound 를 Alveoli에서 나는 소리로 생각하여 명명하였으나 실제로는 Lober, Segmental Bronchi를 지나가는 Turbulent Flow 소리에 의한 소리임이 밝혀졌기 때문이다.
Vesicular Sound 청진시(Breath Sound Intensity, BSI)를 확인해야 한다.
BSI의 감소는 해당 Lobe의 국소적인 환기 감소(예:기도폐쇄 등) 또는, 폐의 불충분한 소리 전달 (예:폐기종 등)에 의해 발생한다. BSI와 기도폐쇄의 정도는 어느정도 상관관계가 있다.




Bronchial Breath Sound
기관지 호흡음은 Vesicular Sound에 비해 거칠고 온음의 소리로 마치 속이 빈 파이프를 공기가 지날때 나는 소리와 비슷하다. 흡기시에도 들리나 호기시에 더 길게 잘 들리며, 흡기와 호기사이에 정지기가 있다. 정상적으로 경부기관 부위 즉, 흉골위에서만들린다.
이 장소외의 말초 폐야에서 기관지 호흡음이 들리면 비정상적인 폐음이다.-> 이는 폐렴, 무기폐 등에서 폐실질의 Consolidation으로 폐조직 밀도의 증가에 의한 소리전달의 증가 또, 정상적으로 존재하는 공기가 차 잇는 폐포에 의한 소리의 여과작용 등이 사라져서 결과적으로 Bronchial Sound가 말초폐야에서 들린다.


Bronchovesicular Breath Sound
기관지 폐포호흡음은 Vesicular Breath Sound 와 Bronchial Breath Sound의 중간에 해당되는 소리로서 호기시 BronchialBreath Sound보다 더 짧게 들린다.
정상적으로 흉부 전면에 1, 2번째 늑간에서 들리고 흉부 후면에서는 Interscapular Space에서 들린다. 이소리가 위의 장소외에서 들리면 Lung Consolidation(폐렴, 무기폐) 등으로 비정상적인 음의 전달이 일어났으리라 추측할 수 있다.




비정상 폐음
Discontinuous Adventitious Sound

High-pitched Crackle(Fine Crackle)
수포음(Crackle, Rale, Crepitations 등으로 서로 혼용되어 사용되나 Crackle이 추천되는 용어임)은 정상적인 폐음이 들리지 않으면서 나는 잛고 폭발적인 Non Musical Sound이다.
수포음의 발생기전은
첫째, 기관지내 분비물에 공기가 지나면서 발생하는 Bubbling에 의한 소리라는 설과
둘째, 간질성 폐섬유화증에서와 같이 기관지내 분비물 없이 염증 등에 의해 닫혀 있던 세소기도가 흡기시에 열리면서 닫혀있던 기도의 근위부 및 원위부의 압력차이가 소실되면서 나는 소리라는 주장이 있다.
High-pitched Crackle 은 폐부종과 같이 소기도에 분비물이 찰 때 들리는 수포음으로 Low-pitched Crackle에 비해 작고 짧으나High-pitch의 소리로 들린다.

Low-pitched Crackle(Coarse Crackle)
Low-pitched Crackle은 그림에서 보듯이 High-pitched Crackle에 비해 크고 Low-pitch의 소리로 Coarse Crackle이라고 불리기도 한다. 대개 Tracheobronchites, Bronchiectasis 등에서 잘 들리는 소리이다.

비교해보기~



Early Inspiratory Crackle(Coarse Crackle)
호흡주기에 Carckle이 들리는 시기에 따라 Early, Late, Paninspiratory Crackle로 분류한다. Early Inspiratory Crackle은Chronic Bronchitis, EmphySema, Asthma 등에서 들리는 소리로 기관지의 Compliance가 병적으로 증가하거나 기관지 주위를 Retraction 하는 Elastic Recoil이 감소하여 호기(Expiration)시 비교적 큰 기관지(Proximal & Larger Airway)가 Collapse 된 상태에서 다음번 흡기시 들리는 Crackle로 드물게 들리고 소리는 크거나 작다. 입을 통해서 Carckle이 전달되고 기침이나 자세의 변화에 따라 변화되지 않는다.


들어보면 수포음 간의 시간차가 꽤 있다.


Late Inspiratory Crackle(Coarse Crackle)
Late Inspiratory Crackle은 말초 소기도, 폐포가 호기시 닫혀 있다가 흡기 후반부에 갑자기 열리면서 나는 소리로 폐의 Dependant Portion이 호기시에 Collapse 잘 되는 경향이므로 주로 폐하엽에서 잘 들린다.
이 소리는 Interstitial Fibrosis, Pneumonia, Plumonary Edema, Asbestosis 등에서 들을 수 있는 소리다.
환자의 자세 변화나 심호흡 등에 의해서 없어질 수 있고, 환자의 입을 통해 들리는 경우는 적다.





Continuous Adventitious Sound

Wheezing
Wheeze는 Rhonchi와 혼용되어 쓰이고 있다. Wheezing이 생기는 기전은 빠른 Air Flow가 좁아져서 거의 맞 다을 정도가 된 기도를 지나면서 Vibration을 일으켜 발생한다. 피리부는 효과가 아닐런지
Wheezing의 Pitch는 기도의 Narrowing 정도와 기류의 속도에 따라 달라진다.
즉, 기도가 좁아질수록, 유속이 빠를수록 High Pitch의 Wheezing이 발생한다.
Localized Wheeze는 기관지내부 종양, 외부의 기도압박 때 발생하고,Generalized Wheeze는 기관지경련, 점막부종, 분비과다상태 등에서 발생한다.
Unforced Expiratory Wheezing의 Pitch 및 Length가 감소된다. 그러나 Forced Expiratory Wheeze는 기도 폐쇄를 잘 반영하지못한다. 그리고 High Pitch의 Wheeze는 Airway를 통해 잘 전달되므로 이런 소리는 폐야 청진에서 잘 안들리고, Trachea 위에서 잘 들린다.

High-pitched Wheezing(Sibilant Wheeze, Wheeze)
High-pitched Wheeze는 통상적인 Wheeze 또는, Sibilant Wheeze로 불리운다.
Frequency가 400hz 이상되는 wave가 많은 소리이며 Hissing Sound라고 표현되기도 한다. High-pitched Wheezing은 Peripheral Airway의 Narrowing에 의해, Low-pitched Wheezing은 Central Airway의 Narrowing에 의해 발생하리라 추측 되었지만 실제로는 어떤 Airway에서도 발생할 수 있고 한번의 호흡주기에서도 Airway의 Narrowing 정도에 따라 달라진다.


Low-pitched Wheezing(Rhonchus)
Low-pitched Wheeze는 Main Bronchus를 좁게하는 Tumor가 일거나, 기도내 과량의 분비물이 있을때, 날 수 있는 소리로 과량의 분비물에 의할 때는 기침 등으로 분비물이 제거되면 소리가 없어지기도 한다.
Monophonic Wheezing Single Musical Tone 즉, 단일 음표로 구성된 Wheeze로 하나의 기관지가 좁아졌을 때, 들리는 소리이다. 쌕쌕거림의 느낌 기관지의 협착이 Solid하면 Wheeze가 전 호흡주기에 걸쳐 들리고 Flexible하면 흡기 또는, 호기시에만 들릴 수 있다. 하나 또는, 여러개의 Monophonic Wheeze는 천식의 특징적 소견이다. 청진시 Wheeze의 수는 많지 않으며 몇 개의 큰 Wheeze가 흉벽의 여러 부위에서 상대적으로 다른 강도의 소리로 들리기 때문에 Wheeze의 수가 많으리라 착각하는 것이다.

Polyphonic Wheezing
COPD 환자에서 흔히 들을 수 있는 Wheeze로 대개 호기시에 국한되어 들리며, 시작과 끝이 같은 여러개의 다른 불협화음의 소리로 들린다.
Polyphonic Wheeze는 Central Bronchi의 Compression에 의해 생성되고, 이것이 Unforced Expiration 시
들리면 광범한 기도 폐쇄를 암시한다.
차이점은 COPD에서는 Expiration을 점차 강하게 하면 Monophonic Wheeze가 점차적으로 Polyphonic
Wheeze로 들리나 정상인에서는 큰 숨소리로 들리다가 갑자기 Polyphonic Wheeze가 들린다. Polyphonic
Weeze는 Asthma, Emphysema에서 모두 들릴 수 있다.



Other Adventitious Sound

Stridor
Stridor는 환자에서 떨어져 있어도 들리는 가장 큰 흡기성음으로 열정한 Pitch의 소리이다. Monophonic Wheeze와 소리의 강도 차이외에는 소리의 발생기전 특성이 같다. 즉, Central Airway의 Narrowing으로 발생하는 일종의 큰 Monophonic Wheeze이다.
대개 Trachela Stenosis, Aspirated Foreign Body, Tracheal Tumor의 가능성을 암시한다.


Pleural Friction Rub
Pleural Surface가 Fibrin Deposit이나 염증세포, 암세포 등으로 거칠어졌을 때, Visceral, Parietal Pieura의 Sliding Motion시 발생하는 소리로 대개는 Non-Musical Sound이며 흡기, 호기시에 전부 들린다. 뽀드득 뽀드득 Pleural Effusion이 많아져서 Visceral, Parietal Pleura가 접촉하지 않게되면 Pleuritic Chest Pain도 감소하면서 Friction Rub도 들리지 않아 입원환자에서는 잘 들을 수 없고 Thorancentesis 후 Effusion이 감소하면 들리는 경우가 있다.

Abnormally Transmitted Sound

Egophony
Egophony는 희랍어로 '염소의 목소리'라는 뜻이다. 환자의 목소리가 Consolidated Lung Tissue나
Pleural Effusion에 의해 Passive Atelectiasis가 된 Lung Tissue를 지날때 코멍멍 소리처럼 들리는 것을
말한다. 목소리가 Consolidated Area를 지날때 정상 폐에서처럼 높은 음의 소리가 여과도지 않아
High Frequency의 소리가 크게 들리므로 코멍멍 소리처럼 들린다. 지금 듣는 소리는 화자에게 계
속'이'를 발음하게 하고 정상 부위에서 폐렴이 있는 부위로 청진기를 이동하면서 녹음한 소리로, 폐렴
이 잇는 부위에서 '아'라고 들린다.