CPOD II

COPD의 임상 징후

1) History : > 20 PY(pack year; 하루에1갑씩 20년, 또는 하루에 2갑씩 10년 피운사람에게 발병)
2) Onset: 5th decades (40대중반부터 생김)
3) Productive cough, exertional dyspnea (가래동반기침, 운동시호흡곤란)
4) Wheezing, worsening dyspnea, limited exercise tolerance (휘이이~, 호흡곤란악화, 운동곤란)
5) Hypoxemia, erythrocytosis, cyanosis
6) Morning headache (CO2 retention- 특히 밤에 만성기관지염 respiratory drive 감소로 생김) 뇌혈관이완
자고일어나면 머리가멍하고 아픈증세를 보임
7) Cor pulmonale manifestation ( peripheral edema, hepatomegaly를 보일수있다)
8) Anxiety, depression, sleep disturbance (잘 못움직이므로)

Physical finding
1) Minimal and even normal in mild disease (경할 때는 증상이 거의 없거나 정상처럼 보인다)
2) Wheezing on forced expiration (정상적으론 안들리고, 노력해서 숨을 내쉴때 좁아진곳으로 휘이이~)
3) Hyperinflation : chest AP diameter, Hoover’s sign, heart and breath sound 잘 안들림
증가 흡기시 갈비사이근이 오히려 안쪽으로 들어오면서 흉곽이 작아지는것
4) Inspiratory crackle (collapse 된 폐포가 펴지는소리) and rhonchi(기관지 분비로 인한 수포음; 코고는것같음)
5) Cyanosis
6) Pursed lip breathing ; 입을모아숨을내쉬는것
7) Dependent edema, hepatomegaly, … by Cor pulmonale



Bronchodilator
1) onset time에 따른 분류
- 속효성 기관지 확장제: Ventolin (β2 agonist)
* 벤토린은 short-acting β2 agonist인 salbutamol-based 약으로써 아주 빨리 작동합니다.
- 지속성 기관지 확장제: formoterol, salmeterol

2) 스테로이드 포함 약제의 분류
- 단독으로 쓰이는 흡입제: budesonide, fluticasone
- 혼합제 (지속성 β2 agonist + steroid)
u Symbicort = formoterol + budesonide
u Seretide = salmeterol + fluticasone

Vaccination
Influenza vaccine (독감주사): severe illness 또는 사망을 50%까지 낮추어 주므로 1년에 1-2회 접종합니다. 호흡기 질환 환자들, 특히 COPD환자들은 꼭 맞아야 합니다.
Pneumococcal vaccine: 65세 이하, 폐기능 40% 이하인 경우에 효과 있고, 평생에 1번만 맞으면 됩니다. 그 유용성은 아직도논란이 되고 있습니다.

Other agents
N-acetyl cysteine: mucolytic and antioxidant effects
- antioxidant effect때문에사용되기 시작됐으나 그 효과가 증명되지 않았습니다. 그러나 mucolytic effect가 있어서 지금도사용된다고 합니다.
Alpha1-antitrypsin augmentation therapy: A1-antitrypsin deficiency가 있는 환자에 투여
Phosphodiesterase 4 inhibitor

Rehabilitation
- General aspects: 생존률과는 관계없고, FEV1의 증가도 가져오지 않습니다. 그러나 삶의 질이 향상되고 증상이 경감(호흡곤란 해소, 운동능력 향상)된다는 데 그 의의가 있습니다.

- Exercise traning 환자에게 cycle이나 treadmill, 정해진 시간 동안 walking을 시킴으로써 exercise training을
시킴으로써 muscle power의 향상으로 호흡이 좀 더 편안해지게 만들어 주는 역할. 폐의 condition자체를
향상시키지는 않기 때문에 FEV1의 증가도 없다는 것, 꼭 기억하세요. 그러나 환자가 호흡곤란을 느끼는 정도는
덜해지고, 자연히 삶이 질이 향상됩니다.

- Nutrition counseling 영양 공급을 충분히 시켜준다. (BMI와 환자의 예후는 상관관계가 있다.)

- Education 교육을 통해서 환자의 상태가 나빠졌을 경우 어떻게 대처해야 하나 설명해 준다.

NIPPV (noninvasive intermittent positive pressure ventilation)
- 환자가 스스로 효과적으로 호흡하기 어려워하면 기계로 호흡을 도와줍니다 (특히 밤에 경험하는 hypoxemia가
산소로만 호전되지 않는 환자의 경우 잠 잘 때 사용한답니다)
- 원리: 마스크를 착용, 양압을 주어 숨쉬는 것을 도와준다. 호흡근육을 쉴 수 있게 해주고, hypercapnea 있는
환자에게서는 CO2 Level을 낮추어 준다.

Lung volume reduction surgery (LVRS)
- Rationale for surgery: emphysema가 있는 부분이 커지게 되면 주변의 정상 폐를 압박해서 정상 폐까지도 원활한
호흡에 기여할 수 없게 됩니다. 이에 따른 호흡 곤란 등의 증상 및 폐기능 악화를 호전시키기 위해 병변 부분을
절제하는 것을 LVRS라고 합니다.
- Upper lung predominant 환자 (주로 상엽에 Emphysema가 있는 환자)에서만 고려될 수 있습니다. (폐의 upper
lobe는 남겨두고 lower lobe만 도려내는 건 당연히 어렵겠죠 )
- 수술의 결과: FEV1 감소, TLC 감소 (RV감소에 따른 결과), exercise capacity 및 quality of life증가, 게다가 mortality
benefit도 있습니다.

Lung transplantation
: immune suppression을 지속해야 하는 약점이 있고, survival benefit이 증명되지 않았습니다.

Managing stable COPD in a nutshell
- 종양의 staging 처럼 COPD도 그 중증도를 staging 한답니다. 각 stage에 따라 management 방법 및 사용
되는 약의 종류가 달라지니까 중요합니다.
- 여기서 Staging은 FEV1에 의거합니다. (GOLD global strategy (2003))



Acute Exacerbation에 대해서
- COPD의 자연 경과에서 나타나는 에피소드
- 주증상: 호흡곤란, 기침 증가, 가래의 양과 character의 변화 (예: 원래 희던 객담이 누런 색으로 변한 것)
- minor symptoms: fever, myalgia, sore throat
- GOLD stage III, IV (FEV1 <50%)인 환자의 경우 1~3 times/ yr AE 발생
→ AE때마다 입원하게 되면 사회적으로 economic burden이 됩니다.
→ inhaled glucocorticoid등으로 예방하려는 노력 및 AE의 precipitant 를 알아내려는 노력이 필요합니다.
- chronic respiratory failure에 급성 악화가 겹치는 것이기 때문에 ABGA가 어렵습니다.
환자의 arterial blood gas는 이미 만성 호흡 부전 상태에 어느 정도 적응해 있기 때문에 정상인과 그 수치가 다를 것입니다. 여기에 AE가 더해지면 얘기가 더 복잡해지겠죠.

- 3 m/c bacterial causes: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis (AECOPD의 70% 이상이 bacterial origin입니다.
환자가 fever, yellow sputum, leukocyte count upregulation등의 소견을 보이면 bacterial origin을 의심하고 적절한항생제로 치료합니다)

- other causes of AECOPD: cardiac arrhythmia에 의한 AE도 상당히 많답니다.

Patient Assessment에 대해서
- acute exacerbation의 중증도 및 pre-existing COPD의 중증도를 평가
- dyspnea, fever, sputum character의 변화를 수치화하여 항생제 처치 여부 결정
- prior AE의 빈도 및 중증도 판단
- 환자의 distress 정도 파악 (respiratory rate, heart rate, accessory muscle use, cyanosis, 완전한 문장으로 말할 수
있나, mental status)
- P/E, chest x-ray

이제 AECOPD의 hospital management에 대해 봅시다

Controlled oxygen therapy (hypoxemia 환자에서)
Goal: PaO2 > 60mmHg, SaO2 > 90%
- 산소 공급시에는 낮은 농도분율의 O2부터 시작: 100% O2에서 시작하면 자칫 COPD의 유형의 하나인 chronic
bronchitis 환자에서 CO2 narcosis가 유발될 수 있기 때문에
- CO2 narcosis 유발 기전: Chronic bronchitis환자에서는 비정상적인 PaCO2 수치가 유지되므로 아예 병적인 상태가
normal인 것처럼 setting이 되어 있고, PaCO2 수치의 변화는 정상인의 경우와 달리 민감하게 받아들여지지 않습니
다. 다른 말로, CNS에서 주관하는 respiratory drive를 결정하는 결정적인 인자는 PaCO2가 아니라 PaO2가 된다는 것입니다. hypoxemia를 교정해 줄 목적으로 산소 공급을 하게 되면 CNS에서 PaO2의 변화를 감지하여 respiratory drive를 억제시키게 됩니다. 따라서 호흡 횟수가 감소되고, 이에 따라 CO2 narcosis 축적으로 hypercapnea 유발되고, 결국 환자의 mental status가 악화됩니다. 이를 CO2 narcosis라고 합니다.

Medications
- Bronchodilator therapy: Short-acting inhaled β2 agonist가 주로 쓰입니다. anticholinergics도 더해 줄 수 있으나
aminophylline은 별 효과 없어서 안 씁니다.
- Glucocorticoids: AE같은 응급 상황에선 빠른 효과를 노리고 systemic glucocorticoid를 oral이나 IV로 투여합니다.
- Antibiotics: 언급했던 대로 sputum purulence등의 변화가 있을 때만, 3 m/c bacterial causes (H. influenzae, S.
pneumoniae, M. catarrhalis)를 커버할 수 있는 항생제 투여합니다.

Mechanical ventilatory support
- NIPPV
(아까 stable COPD에서 NIPPV가 hypoxemia의 교정에 쓰인다고 하였지만 그것보다는 ventilation을 통해 체내에 축적된 CO2를 배출하는데 쓰입니다. 참고로 hypoxemia의 교정은 단순히 산소를 공급하는 것으로 교정됩니다.)
n PaCO2 > 45mmHg인 환자에서 특히 유용
n Contraindications: 심혈관의 instability, impaired mental status, inability to cooperate, copious secretion,
craniofacial abnormalitiesu 마스크를 씌워야 하므로 환자가 협조해주어야만 할 수 있다. AECOPD 환자의 경우 이미 anxious한 상태인데 마스크까지 씌우면 아주 답답하게 받아들일 수 있으므로 NIPPV를 못하는 경우도 있다. 또한 secretion은 NIPPV의 양압 환경에서 배출이 어렵다.
- Invasive MV
(침습적이라서 NIPPV가 불가능한 경우, 예를 들어 환자가 cooperation 못하는 경우에)
n Indications: severe respiratory distress, life-threatening hypoxemia, severe hypercapnia/acidosis, impaired
mental statusn 충분한 호기 시간을 제공한다. (COPD환자에선 elastic recoil이 감소되어 있으니까 호기 시간이 불충분하면dynamic hyperinflation이 유발되기 때문에)

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Acute on chronic respiratory failure
(만성 호흡 부전 환자에선 평상시에 hypoxia와 hypercapnia가 관찰됩니다. 따라서 급성 악화시엔 PaO2나 PaCO2의 절대적인수치보다는 변화의 정도를 보고 판단해야 합니다. 이를 위해서 평상시의 ABGA 결과를 알아둬야 AE로 환자가 내원했을 때 변화의 정도를 가늠할 수 있습니다)
- 산소화부전: 상시 PaO2보다 10~15mmHg 감소한 경우
- 환기부전: PaCO2의 절대치보다 pH < 7.3인 경우

Oxygen therapy and CO2 narcosis
- Goal: PaO2 of 55~60mmHg
- 아까 말한 것처럼 낮은 농도 분율의 O2부터 시작
- 왜 산소 공급 후에 CO2 narcosis 유발되나
n respiratory drive가 억제되어서
n 산소 공급으로 인해 hypoxic pulmonary vasoconstriction이 풀림
→ V/Q mismatch 악화 → wasted ventilation의 증가 → CO2 증가

u V/Q는 ventilation/perfusion ratio로써 기체 교환이 얼마나 effective하게 일어나는지를 나타냅니다.
ventilation과 perfusion중 어느 하나만 지나치게 증가하면 기체 교환이 effective하지 않음을 의미합니다.
vasoconstriction이 풀리니까 perfusion은 증가하는데 ventilation은 그대로니까 V/Q mismatch가 악화됩니
다. vasoconstriction이 풀린 곳으로 혈류는 다시 흐르는데 기체 교환이 원활하게 일어나지 않으므로 결국
CO2 가 축적됩니다.
N
의 급성 악화의 management에서 O2 treatment를 하다 CO2 narcosis 유발되면 어떤 처치를 해야합니까 (구어체로 표현하면, 만약 실수로 산소를 처음부터 퍼부어 줘서 CO2 narcosis 유발되어 환자가 정신이 왔다갔다하면 어떻게 해야 합니까 )
답: mechanical ventilatory support를 해 줘야 합니다. 이 때 NIPPV의 contraindication이 있으면 (예: 의식이
없을 때) invasive MV를 해 줍니다.